Via Research Recognition Day 2024 VCOM-Carolinas

Clinical Case-Based Reports

Nutraceutical-Based Approach to Treating Anti-HMGCR Immune Mediated Necrotizing Myopathy – A Case Report

Rebecca White OMS-II, Julia Taylor Jones OMS-II, Makayla Grady OMS-II, Lindsay Tjiattas-Saleski D.O. Edward Via College of Osteopathic Medicine, Spartanburg, S.C.

Report of Case

Discussion

Introduction

• dŚĞƌĞ ĂƌĞ ƌĞƉŽƌƚĞĚ ŝŶĐŽŶƐŝƐƚĞŶĐŝĞƐ ŝŶ ƚĞƌŵƐ ŽĨ ĞĨĨĞĐƚŝǀĞŶĞƐƐ ĂŶĚ ƐĂĨĞƚLJ ŽĨ ƚŚĞ ƵƐĞ ŽĨ ƚƌĂĚŝƚŝŽŶĂů /DED ƚŚĞƌĂƉŝĞƐ͕ ĂĚĚŝƚŝŽŶĂů ĂǀĞŶƵĞƐ ŽĨ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ƐŚŽƵůĚ ďĞ ĞǀĂůƵĂƚĞĚ͘ • WƌĞǀŝŽƵƐ ĐĂƐĞƐ ŚĂǀĞ ƉŽƌƚƌĂLJĞĚ ĚŝĨĨŝĐƵůƚLJ ǁŝƚŚ ƐƵĐĐĞƐƐ ŽĨ ƌĞŵŝƐƐŝŽŶ ŽĨ /DED ĚƵĞ ƚŽ ĨĂŝůĞĚ ĂƚƚĞŵƉƚƐ ŽĨ ƚĂƉĞƌŝŶŐ ŽĨ ŝŵŵƵŶŽƐƵƉƉƌĞƐƐŝǀĞ ƚŚĞƌĂƉLJ ƐƵĐŚ ĂƐ ƉƌĞĚŶŝƐŽŶĞ͘ ϲ • WƌĞǀŝŽƵƐ ĐĂƐĞƐ ŚĂǀĞ ĚĞƉŝĐƚĞĚ ŝŶĐƌĞĂƐĞĚ ĐŽŶĨůŝĐƚ ŽĨ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ƐĂĨĞƚLJ ĚƵĞ ƚŽ ŝŶƚĞƌĂĐƚŝŽŶƐ ŽĨ ŝŵŵƵŶŽƐƵƉƉƌĞƐƐŝǀĞ ƚŚĞƌĂƉŝĞƐ ǁŝƚŚ ĐŽŵŽƌďŝĚŝƚŝĞƐ͕ ǁŝƚŚ ƌŝƐŬ ďĞŝŶŐ ĂƐ ƐĞǀĞƌĞ ĂƐ ĚĞĂƚŚ͘ ϳ • WĂƚŝĞŶƚ ĚŝƐĐƵƐƐĞĚ ŝŶ ƚŚĞ ƌĞƉŽƌƚ ŽĨ ĐĂƐĞ ƌĞĐĞŝǀĞĚ ďŽƚŚ Ă ƚƌĂĚŝƚŝŽŶĂů ĚƵĂů ƚŚĞƌĂƉLJ ŽĨ ŐůƵĐŽĐŽƌƚŝĐŽŝĚƐ ĂŶĚ Ă ĚŝƐĞĂƐĞ ŵŽĚŝĨLJŝŶŐ ĂŶƚŝͲƌŚĞƵŵĂƚŝĐ ĚƌƵŐ ; D Z Ϳ͕ ĂƐ ǁĞůů ĂƐ ĂŶ ĂĚũƵŶĐƚ ƵŶĐŽŶǀĞŶƚŝŽŶĂů ƚŚĞƌĂƉLJ ŝŶĐůƵĚŝŶŐ ŶƵƚƌĂĐĞƵƚŝĐĂůƐ͘ • /ƚ ǁĂƐ ŶŽƚ ƵŶƚŝů ƚŚĞ ŝŶŝƚŝĂƚŝŽŶ ŽĨ ŶƵƚƌĂĐĞƵƚŝĐĂů ƚŚĞƌĂƉLJ ƚŚĂƚ ƚŚŝƐ ƉĂƚŝĞŶƚ ĞdžƉĞƌŝĞŶĐĞĚ ĐŽŵƉůĞƚĞ ƌĞƐŽůƵƚŝŽŶ ŽĨ ŚĞƌ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ĂŶĚ ŶŽƌŵĂůŝnjĂƚŝŽŶ ŽĨ ŚĞƌ ůĂďƐ • ůŝŶŝĐĂů ƚƌŝĂůƐ ĂƌĞ ďĞŝŶŐ ƉĞƌĨŽƌŵĞĚ ƚŽ ƐƚƵĚLJ ƚŚĞ ĞĨĨĞĐƚƐ ŽĨ ĐƵƌĐƵŵŝŶ ĂŶĚ ƌĞƐǀĞƌĂƚƌŽů ŝŶ ĂƵƚŽŝŵŵƵŶĞ ĚŝƐĞĂƐĞƐ͘ • dƵƌŵĞƌŝĐ ; ƵƌĐƵŵĂ ůŽŶŐĂ Ϳ ĐŽŶƚĂŝŶƐ ƚŚĞ ƉŝŐŵĞŶƚ ĐƵƌĐƵŵŝŶ ǁŚŝĐŚ ŚĂƐ ƚŚĞƌĂƉĞƵƚŝĐ ƵƐĞƐ ĂƐ ĂŶ ĂŶƚŝŽdžŝĚĂŶƚ ĂŶĚ ĂŶƚŝͲŝŶĨůĂŵŵĂƚŽƌLJ ĂŐĞŶƚ͘ ϴ • ƵƌĐƵŵŝŶ ŚĂƐ ŝŶĐƌĞĂƐĞĚ ĞĨĨŝĐĂĐLJ ǁŚĞŶ ƚĂŬĞŶ ǁŝƚŚ ŽƚŚĞƌ ŶƵƚƌĂĐĞƵƚŝĐĂůƐ ƐƵĐŚ ĂƐ ƌĞƐǀĞƌĂƚƌŽů ;Ă ƉŽůLJƉŚĞŶŽůͿ ƚŚĂƚ ĂůƐŽ ĨƵŶĐƚŝŽŶƐ ĂƐ ĂŶ ĂŶƚŝͲŝŶĨůĂŵŵĂƚŽƌLJ͘ ϴ • WĞƌƚŝŶĞŶƚ ůŝŵŝƚĂƚŝŽŶƐ ŽĨ ƚŚŝƐ ĐĂƐĞ͗ • WĂƚŝĞŶƚ ŶŽƚĞƐ ƉƌŽǀŝĚĞĚ ďLJ ƚŚĞ ĨƵŶĐƚŝŽŶĂů ŵĞĚŝĐŝŶĞ ĐůŝŶŝĐ ǁĞƌĞ ĚŝĨĨŝĐƵůƚ ƚŽ ŽƌŐĂŶŝnjĞ ŝŶ ĐŚƌŽŶŽůŽŐŝĐĂů ŽƌĚĞƌ͘ • &ƵŶĐƚŝŽŶĂů ŵĞĚŝĐŝŶĞ ƚŽƉŝĐƐ ǁĞƌĞ ĚŝĨĨŝĐƵůƚ ƚŽ ŽďƚĂŝŶ ƌĞƐĞĂƌĐŚ ŽŶ ĚƵĞ ƚŽ ůĂĐŬ ŽĨ ƐƵĨĨŝĐŝĞŶƚ ƐƚƵĚŝĞƐ ƌĞŐĂƌĚŝŶŐ ŵĂŶLJ ŽĨ ƚŚĞ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚƐ ƵƐĞĚ͘ Conclusion dŚŝƐ ŝƐ Ă ƵŶŝƋƵĞ ĐĂƐĞ ŝŶ ǁŚŝĐŚ Ă ŶŽŶƚƌĂĚŝƚŝŽŶĂů ŶƵƚƌĂĐĞƵƚŝĐĂů ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ƌĞŐŝŵĞŶ ƐŚŽǁĞĚ ƚŽ ďĞ ĐƌƵĐŝĂů ƚŽ ƚŚĞ ƌĞƐŽůƵƚŝŽŶ ŽĨ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ĂŶĚ ŝŶĨůĂŵŵĂƚŽƌLJ ŵĂƌŬĞƌƐ ƌĞůĂƚĞĚ ƚŽ /DED͘ tŝƚŚ ƐƵĐŚ ƐƵĐĐĞƐƐ ƐĞĞŶ ŝŶ ƚŚŝƐ ƉĂƚŝĞŶƚΖƐ ĐĂƐĞ͕ ŝƚ ǁĂƌƌĂŶƚƐ ĨƵƌƚŚĞƌ ƌĞƐĞĂƌĐŚ ŝŶƚŽ ƚŚĞ ƵƐĞ ŽĨ ŶƵƚƌĂĐĞƵƚŝĐĂůƐ ĂƐ ĂĚũƵŶĐƚ ƚŚĞƌĂƉLJ ŝŶ ƚŚĞ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ŽĨ /DED͘

WĂƚŝĞŶƚ͗ ϳϯͲLJĞĂƌͲŽůĚ ĂƵĐĂƐŝĂŶ ĨĞŵĂůĞ • WƌĞƐĞŶƚĞĚ ƚŽ ĞŵĞƌŐĞŶĐLJ ĚĞƉĂƌƚŵĞŶƚ ; Ϳ ǁŝƚŚ ŐĞŶĞƌĂůŝnjĞĚ ŵƵƐĐůĞ ǁĞĂŬŶĞƐƐ͘ • ZĞƉŽƌƚĞĚ ǁŽƌƐĞŶŝŶŐ ƉƌŽdžŝŵĂů ŵƵƐĐůĞ ǁĞĂŬŶĞƐƐ ƌĞƐƵůƚŝŶŐ ŝŶ Ă ůŽƐƐ ŽĨ ƚŚĞ ĂďŝůŝƚLJ ƚŽ ĂŵďƵůĂƚĞ ǁŝƚŚŽƵƚ ĂƐƐŝƐƚĂŶĐĞ͘ • WD,dž͗ ,dE͕ ŚLJƉŽƚŚLJƌŽŝĚŝƐŵ͕ ŽƐƚĞŽĂƌƚŚƌŝƚŝƐ͕ ĚLJƐůŝƉŝĚĞŵŝĂ͕ ĂŶĚ ĚĞƉƌĞƐƐŝŽŶ • WĂƚŝĞŶƚ ǁĂƐ ŽŶ ĐŚƌŽŶŝĐ ƐƚĂƚŝŶ ƚŚĞƌĂƉLJ ƉƌŝŽƌ ƚŽ ƉƌĞƐĞŶƚŝŶŐ ƚŽ ƚŚĞ ĞŵĞƌŐĞŶĐLJ ĚĞƉĂƌƚŵĞŶƚ͘ /ŶŝƚŝĂů ƉŚLJƐŝĐĂů ĞdžĂŵ • hŶĂďůĞ ƚŽ ƌĞƐŝƐƚ ŐƌĂǀŝƚLJ ŝŶ ůŽǁĞƌ ĞdžƚƌĞŵŝƚŝĞƐ͕ ĚĞĐƌĞĂƐĞĚ ƉĂƚĞůůĂƌ dZ ďŝůĂƚĞƌĂůůLJ͘ /ŶŝƚŝĂů >ĂďƐ • < с ϭϬ͕ ϴϮϲ hͬ > ;ŶŽƌŵĂů ϮϭͲϮϭϱ hͬ >Ϳ • ZW с ϭ͘ ϯ ŵŐͬ Ě> ;ŶŽƌŵĂů ≤ Ϭ͘ϵ ŵŐͬ Ě>Ϳ • WŽƚĂƐƐŝƵŵ с Ϯ͘ ϴ ŵŵŽůͬ > ;ŶŽƌŵĂů ϯ͘ ϱͲϱ͘ ϭ ŵŵŽůͬ >Ϳ DƵƐĐůĞ ŝŽƉƐLJ ŽĨ ƌŝŐŚƚ ƚŚŝŐŚ • ĞƉŝĐƚĞĚ ĂŶƚŝͲ,D' Z ĂŶƚŝďŽĚŝĞƐ͕ ŵŝůĚ ƚLJƉĞ // ŵƵƐĐůĞ ĨŝďĞƌ ĂƚƌŽƉŚLJ͕ ĂŶĚ ŶŽ ĞǀŝĚĞŶĐĞ ŽĨ ǀĂƐĐƵůŝƚŝƐ͘ • ^ĞĐƚŝŽŶƐ ǁĞƌĞ ƐƚĂŝŶĞĚ ǁŝƚŚ ,Θ ; &ŝŐƵƌĞ ϭ Ϳ͕ D, ϭ ; &ŝŐƵƌĞ Ϯ Ϳ͕ 'ƂŵƂƌŝ ƚƌŝĐŚƌŽŵĞ ; &ŝŐƵƌĞ ϯ Ϳ͕ ĂŶĚ ĂůŬĂůŝŶĞ ƉŚŽƐƉŚĂƚĂƐĞ ; &ŝŐƵƌĞ ϰ Ϳ͘ ŝĂŐŶŽƐŝƐ с ŶƚŝͲ,D' Z ŝŵŵƵŶĞ ŵĞĚŝĂƚĞĚ ŶĞĐƌŽƚŝnjŝŶŐ ŵLJŽƉĂƚŚLJ /ŶŝƚŝĂů dƌĞĂƚŵĞŶƚ с ^ƚĂŶĚĂƌĚ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ƌĞŐŝŵĞŶ • dǁŽ ŝŶĨƵƐŝŽŶƐ ŽĨ ƌŝƚƵdžŝŵĂď͘ • dŚƌĞĞͲŵŽŶƚŚ ϲϬ ŵŐͬ ĚĂLJ ƉƌĞĚŶŝƐŽŶĞ ĐŽƵƌƐĞ͘ • ,ŽŵĞ ŚĞĂůƚŚ ƐĞƐƐŝŽŶƐ ĂŶĚ ŝŶƐƚƌƵĐƚŝŽŶ ĨŽƌ ƉŚLJƐŝĐĂů ƚŚĞƌĂƉLJ ĞdžĞƌĐŝƐĞƐ͘ • < ůĞǀĞůƐ ǁĞƌĞ ŵĞĂƐƵƌĞĚ ĞǀĞƌLJ ŵŽŶƚŚ ĨŽƌ ŽŶĞ LJĞĂƌ͘ /Ŷ ƚŚĞ ƚǁŽ ŵŽŶƚŚƐ ĨŽůůŽǁŝŶŐ ĐŚĞŵŽƚŚĞƌĂƉLJ͕ ƚŚĞ patient’s < ůĞǀĞůƐ ĚĞĐƌĞĂƐĞĚ ĨƌŽŵ ϭϬ͕ ϴϮϲ hͬ > ƚŽ ϭ͕ ϭϯϬ hͬ > ;ŶŽƌŵĂů ϮϭͲϮϭϱ hͬ >Ϳ͘ ^ĞĐŽŶĚĂƌLJ dƌĞĂƚŵĞŶƚ с EƵƚƌĂĐĞƵƚŝĐĂů ĂĚũƵŶĐƚ ƌĞŐŝŵĞŶ • &ƵŶĐƚŝŽŶĂů ŵĞĚŝĐŝŶĞ ƉƌŽǀŝĚĞƌ ƉƌĞƐĐƌŝďĞĚ ŶƵƚƌĂĐĞƵƚŝĐĂůƐ ĂŶĚ ƚƌĂĚŝƚŝŽŶĂů ŚŝŶĞƐĞ ŚĞƌďƐ ŝŶĐůƵĚŝŶŐ ƚƵƌŵĞƌŝĐ͕ ƚƌĂŶƐͲƌĞƐǀĞƌĂƚƌŽů͕ ,ĞƉĂƚŽͲ^LJŶĞƌŐLJ͕ ŐĂƐƚƌŽĚŝĂ͕ >ŝƵ :ƵŶ ŝ dĂŶŐ͕ ^ŚĞŶ dŽŶŐ ^ŚƵ zƵ dĂŶŐ͕ LJƉĂŶΠ͕ ďŽƐǁĞůůŝĂ ĐŽŵƉůĞdž͕ DĞƚŚLJůͲ^W͕ &ĞƌƌŽĨŽŽĚΠ͕ ŐLJŵŶĞŵĂ͕ yͲsŝƌŽŵŝŶ͕ ƵŽ 'Ƶŝ tĂŶ͕ ĂŶĚ ŚŽůŝƐŵĂ ; ^Ϳ͘ • WĂƚŝĞŶƚ ĞdžƉĞƌŝĞŶĐĞĚ Ă ŶĞĂƌ ĐŽŵƉůĞƚĞ ƌĞƐŽůƵƚŝŽŶ ŽĨ ŚĞƌ ƐLJŵƉƚŽŵƐ͘ • Patient’s < ůĞǀĞůƐ ĚĞĐƌĞĂƐĞĚ ƚŽ ŶŽƌŵĂů ƌĂŶŐĞ͕ ǁŝƚŚ ĂŶ ĂǀĞƌĂŐĞ ŽĨ ϲϭ hͬ > ; &ŝŐƵƌĞϱͿ͘ • EŽ ƌĞůĂƉƐĞ ŽĨ ĂŶLJ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ŽĨ /DED ŝŶ ŽǀĞƌ ϯ LJĞĂƌƐ͘ • WĂƚŝĞŶƚ ĐŽŶƚŝŶƵĞƐ ƚŽ ƚĂŬĞ ϰϮϬ ŵŐ ƚƵƌŵĞƌŝĐ ĂŶĚ ϮϱϬ ŵŐ ƚƌĂŶƐͲƌĞƐǀĞƌĂƚƌŽů͕ ǁŚŝĐŚ ĂƌĞ ĐLJĐůĞĚ ŽŶͲĂŶĚͲŽĨĨ ĞǀĞƌLJ ƚŚƌĞĞ ŵŽŶƚŚƐ͘

• /ŵŵƵŶĞ ŵĞĚŝĂƚĞĚ ŶĞĐƌŽƚŝnjŝŶŐ ŵLJŽƉĂƚŚLJ ;/DEDͿ ŝƐ ƌĞĐŽŐŶŝnjĞĚ ďLJ ƚŚĞ ƉƌĞƐĞŶƚĂƚŝŽŶ ŽĨ ŵƵƐĐůĞ ǁĞĂŬŶĞƐƐ͕ ĞůĞǀĂƚĞĚ ĐƌĞĂƚŝŶŝŶĞ ŬŝŶĂƐĞ ; <Ϳ͕ ĂŶĚ ĚŝĂŐŶŽƐƚŝĐ ŵƵƐĐůĞ ďŝŽƉƐŝĞƐ͘ ϭ • ŶƚŝͲ,D'Ͳ Ž ƌĞĚƵĐƚĂƐĞ /DED ŝƐ ĐŚĂƌĂĐƚĞƌŝnjĞĚ ďLJ ŶĞĐƌŽƚŝĐ ŵƵƐĐůĞ ĨŝďĞƌƐ͕ ůLJŵƉŚŽĐLJƚŝĐ ŝŶĨŝůƚƌĂƚĞƐ ĂŶĚ ĂŶƚŝͲ,D'Ͳ Ž ƌĞĚƵĐƚĂƐĞ ;,D' ZͿ ĂŶƚŝďŽĚŝĞƐ͘ Ϯ • ^ƚĂƚŝŶƐ ĂƌĞ ĐŽŶƐŝĚĞƌĞĚ ƉŽƚĞŶƚŝĂů ĐŽŶƚƌŝďƵƚŽƌƐ ƚŽ ƚŚĞ ĚĞǀĞůŽƉŵĞŶƚ ŽĨ ĂŶƚŝͲ ,D' Z /DED ĂŶĚ ƐŚŽƵůĚ ďĞ ĚŝƐĐŽŶƚŝŶƵĞĚ ĚƵĞ ƚŽ ƚŚĞ ƌŝƐŬ ŽĨ ǁŽƌƐĞŶŝŶŐ ƐLJŵƉƚŽŵƐ͘ ϯ • dƌĂĚŝƚŝŽŶĂůůLJ͕ /DED ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ĐŽŶƐŝƐƚƐ ŽĨ ŝŵŵƵŶŽƐƵƉƉƌĞƐƐŝǀĞ ƚŚĞƌĂƉŝĞƐ ƐƵĐŚ ĂƐ ŽƌĂů ƉƌĞĚŶŝƐŽŶĞ ǁŝƚŚ /s ŵĞƚŚLJůƉƌĞĚŶŝƐŽůŽŶĞ͕ ŝĨ ŶĞĞĚĞĚ /s/' ĐĂŶ ďĞ ĐŽŶƐŝĚĞƌĞĚ ƚŽ ĐŽŶƚƌŽů ŝŵŵƵŶĞ ŵĞĚŝĂƚĞĚ ĂĐƚŝŽŶƐ͘ ϰ • ZĞŵŝƐƐŝŽŶ ŽĨ /DED ŝƐ ƐƵŐŐĞƐƚĞĚ ƚŽ ďĞ ƐĞƌƵŵ < level ≤ ϱϬϬh/ͬ >͘ ϱ • hƐŝŶŐ Ă ŵĂŝŶƚĞŶĂŶĐĞ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ƌĞŐŝŵĞŶ ĨƌĞĞ ŽĨ ĐŽƌƚŝĐŽƐƚĞƌŽŝĚƐ ǁĂƐ ĨŽƵŶĚ ƚŽ ďĞ ƐƵĐĐĞƐƐĨƵů ŝŶ ϳϯй ŽĨ ƉĂƚŝĞŶƚƐ͘ ϱ

Pathology

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&ŝŐƵƌĞ Ϯ͘ D, ϭ /ŵŵƵŶŽŚŝƐƚŽĐŚĞŵŝĐĂů ^ƚĂŝŶ ;ϭϬϬdžͿ /ŶĐƌĞĂƐĞĚ ƐĂƌĐŽůĞŵŵĂů ĂŶĚ ǀĂƌŝĂďůLJ ŝŶĐƌĞĂƐĞĚ ƐĂƌĐŽƉůĂƐŵŝĐ ƐƚĂŝŶŝŶŐ ŽĨ ŵƵƐĐůĞ ĨŝďĞƌƐ ǁĂƐ ƐĞĞŶ ĨŽƌ D, ϭ ŝŵŵƵŶŽŚŝƐƚŽĐŚĞŵŝĐĂů ƐƚĂŝŶ͘

References

Prednisone Initiation

^ĐĂŶ ƚŚĞ YZ ĐŽĚĞ ƚŽ ƐĞĞ Ă ůŝƐƚ ŽĨ ŽƵƌ ƌĞĨĞƌĞŶĐĞƐ ƵƚŝůŝnjĞĚ ŝŶ ƚŚŝƐ ĐĂƐĞ ƌĞƉŽƌƚ

Rituximab Infusions

Nutraceutical Initiation

&ŝŐƵƌĞ ϰ͘ ůŬĂůŝŶĞ WŚŽƐƉŚĂƚĂƐĞ ,ŝƐƚŽĐŚĞŵŝĐĂů ^ƚĂŝŶ ;ϭϬϬdžͿ

&ŝŐƵƌĞ ϯ͘ DŽĚŝĨŝĞĚ 'ƂŵƂƌŝ dƌŝĐŚƌŽŵĞ ^ƚĂŝŶĞĚ &ƌŽnjĞŶ ^ĞĐƚŝŽŶ ;ϮϬϬdžͿ dŚĞ ƌĞŐĞŶĞƌĂƚŝŶŐ ĂŶĚ ŶĞĐƌŽƚŝĐ ŵLJŽĨŝďĞƌƐ ƐŚŽǁ ƐŽŵĞ ĚŝƐŽƌŐĂŶŝnjĂƚŝŽŶ ŽĨ ŵLJŽĨŝďƌŝůůĂƌ ƐƚĂŝŶŝŶŐ ĂŶĚ ŶŽŶƐƉĞĐŝĨŝĐ ĚĞŐĞŶĞƌĂƚŝǀĞ ĐŚĂŶŐĞ͘ EŽ ĂďŶŽƌŵĂů ŝŶĐůƵƐŝŽŶƐ ǁĞƌĞ ƐĞĞŶ͘

/ŶĐƌĞĂƐĞĚ ĐĂƉŝůůĂƌLJ ĂŶĚ ŵƵƐĐůĞ ĨŝďĞƌƐ ƐƚĂŝŶŝŶŐ ǁĂƐ ƐĞĞŶ ǁŝƚŚ ĂůŬĂůŝŶĞ ƉŚŽƐƉŚĂƚĂƐĞ ĞŶnjLJŵĞ ŚŝƐƚŽĐŚĞŵŝĐĂů ƐƚĂŝŶ͘

&ŝŐƵƌĞ ϱ͘ ƌĞĂƚŝŶŝŶĞ <ŝŶĂƐĞ >ĞǀĞůƐ dŚƌŽƵŐŚŽƵƚ dƌĞĂƚŵĞŶƚ ĞƉŝĐƚƐ < Ăƚ ƚŝŵĞ ŽĨ ƉƌĞƐĞŶƚĂƚŝŽŶ ƚŽ ĂŶĚ ĐŽŵƉůĞƚĞ ƌĞƐŽůƵƚŝŽŶ ƌĞƉŽƌƚĞĚ ŽŶ Ϭϯͬ ϭϭͬ ϮϬϮϭ͘

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