Via Research Recognition Day 2024 VCOM-Carolinas

Educational Reports

Contributing Factors in the Utilization of Minimally Invasive Techniques for Ventral Hernia Repair: A Systematic Review and Meta-Analysis Aly C. Skoczek, MPH, OMS-IV 1 , Alexander Holland, OMS-III 2 , Brody M. Fogleman, OMS-III 2 , Dr. Dennis Fernandez, MD 3 1 Edward Via College of Osteopathic Medicine, Auburn, AL, 2 Edward Via College of Osteopathic Medicine, Spartanburg, SC, 3 Crestwood Medical Center, Huntsville, AL

Abstract

Results

Conclusion and Discussion

research design, study implementation, and data analysis and interpretation.

ĂĐŬŐƌŽƵŶĚ͗ sĞŶƚƌĂů ŚĞƌŶŝĂ ƌĞƉĂŝƌƐ ĐĂŶ ďĞ ĐĂƌƌŝĞĚ ŽƵƚ ƚŚƌŽƵŐŚ ŽƉĞŶ͕ ůĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐ͕ Žƌ ƌŽďŽƚŝĐ ƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐ͖ ŚŽǁĞǀĞƌ͕ ƚŚĞƌĞ ŝƐ ĐƵƌƌĞŶƚůLJ ŶŽ ĐŽŶƐĞŶƐƵƐ ǁŝƚŚŝŶ ƚŚĞ ƐƵƌŐŝĐĂů ĐŽŵŵƵŶŝƚLJ ƌĞŐĂƌĚŝŶŐ ƚŚĞ ŽƉƚŝŵĂů ƌĞƉĂŝƌ ƚĞĐŚŶŝƋƵĞ͘ ^ŽŵĞ ƐƚƵĚŝĞƐ ŚĂǀĞ ƐƵŐŐĞƐƚĞĚ ĚŝƐƉĂƌŝƚŝĞƐ ŝŶ ĂĐĐĞƐƐ ƚŽ ŵŝŶŝŵĂůůLJ ŝŶǀĂƐŝǀĞ ƚĞĐŚŶŝƋƵĞƐ͕ ŚŽǁĞǀĞƌ͕ ƚŚĞ ĨĂĐƚŽƌƐ ƚŚĂƚ ŚŽůĚ ƚŚĞ ŐƌĞĂƚĞƐƚ ƐŝŐŶŝĨŝĐĂŶĐĞ ŝŶ ĚĞƚĞƌŵŝŶŝŶŐ ƚŚĞ ďĞƐƚ ƐƵƌŐŝĐĂů ĂƉƉƌŽĂĐŚ ƌĞŵĂŝŶ ƵŶĐůĞĂƌ͘ KďũĞĐƚŝǀĞ͗ dŚŝƐ ƐƚƵĚLJ ĂŝŵĞĚ ƚŽ ŝĚĞŶƚŝĨLJ ƚŚĞ ĨĂĐƚŽƌƐ ĐŽŶƚƌŝďƵƚŝŶŐ ƚŽ ƚŚĞ ƵƚŝůŝnjĂƚŝŽŶ ŽĨ ŵŝŶŝŵĂůůLJ ŝŶǀĂƐŝǀĞ ƐƵƌŐŝĐĂů ƚĞĐŚŶŝƋƵĞƐ ŝŶ ǀĞŶƚƌĂů ŚĞƌŶŝĂ ƌĞƉĂŝƌ͘ DĞƚŚŽĚƐ͗ ƐLJƐƚĞŵĂƚŝĐ ƌĞǀŝĞǁ ĂŶĚ ĨŝdžĞĚͲĞĨĨĞĐƚƐ ŵĞƚĂͲĂŶĂůLJƐŝƐ ŽĨ ƉƵďůŝƐŚĞĚ ƐƚƵĚŝĞƐ ƚŚĂƚ ĐŽŵƉĂƌĞĚ ƚŚĞ ƵƚŝůŝnjĂƚŝŽŶ ŽĨ Ă ŵŝŶŝŵĂůůLJ ŝŶǀĂƐŝǀĞ ƚĞĐŚŶŝƋƵĞ ĨŽƌ ǀĞŶƚƌĂů ŚĞƌŶŝĂ ƌĞƉĂŝƌ ǀĞƌƐƵƐ ĂŶ ŽƉĞŶ ƚĞĐŚŶŝƋƵĞ ǁĂƐ ĐŽŶĚƵĐƚĞĚ͘ ZĞƐƵůƚƐ͗ ^ĞǀĞŶ ƐƚƵĚŝĞƐ ǁĞƌĞ ŝŶĐůƵĚĞĚ ŝŶ ƚŚĞ ŵĞƚĂͲĂŶĂůLJƐŝƐ͘ WĂƚŝĞŶƚƐ ǁĞƌĞ ŵŽƌĞ ůŝŬĞůLJ ƚŽ ƵŶĚĞƌŐŽ ŵŝŶŝŵĂůůLJ ŝŶǀĂƐŝǀĞ ǀĞŶƚƌĂů ŚĞƌŶŝĂ ƌĞƉĂŝƌ ŝĨ ƚŚĞLJ ǁĞƌĞ ĨĞŵĂůĞ͕ ǁŚŝƚĞ͕ ŽďĞƐĞ͕ ĂŶĚ ŚĂĚ ƉƌŝǀĂƚĞ ŝŶƐƵƌĂŶĐĞ͘ ŽŵƉĂƌĞĚ ƚŽ ƚŚŽƐĞ ǁŝƚŚ ƉƌŝǀĂƚĞ ŝŶƐƵƌĂŶĐĞ ƚŚŽƐĞ ǁŝƚŚ DĞĚŝĐĂƌĞ ĂŶĚ DĞĚŝĐĂŝĚ ŚĂĚ Ă ůŽǁĞƌ ŽĚĚƐ ŽĨ Ă ŵŝŶŝŵĂůůLJ ŝŶǀĂƐŝǀĞ ƐƵƌŐĞƌLJ͘ WĂƚŝĞŶƚ ĐŚĂƌĂĐƚĞƌŝƐƚŝĐƐ ƚŚĂƚ ǁĞƌĞ ƐŚŽǁŶ ƚŽ ŚĂǀĞ ŶŽ ĞĨĨĞĐƚ ŽŶ ƚŚĞ ƐĞůĞĐƚŝŽŶ ŽĨ Ă ŵŝŶŝŵĂůůLJ ŝŶǀĂƐŝǀĞ ƚĞĐŚŶŝƋƵĞ ŝŶĐůƵĚĞĚ ĂŶ ŝŶĐŽŵĞ ďĞůŽǁ ƚŚĞ ƌĞŐŝŽŶĂů ŵĞĚŝĂŶ ŝŶĐŽŵĞ ĂŶĚ ŚĂǀŝŶŐ LJŽƵƌ ŽƉĞƌĂƚŝŽŶ ĐŽŵƉůĞƚĞĚ Ăƚ ĂŶ ĂĐĂĚĞŵŝĐ ĐĞŶƚĞƌ͘ ŽŶĐůƵƐŝŽŶ͗ &ĂĐƚŽƌƐ ƐƵĐŚ ĂƐ ŐĞŶĚĞƌ͕ ƌĂĐĞ͕ ĂŶĚ ŝŶƐƵƌĂŶĐĞ ƐƚĂƚƵƐ ĂƌĞ ĨĂĐƚŽƌƐ ƚŚĂƚ ĂƉƉĞĂƌ ƚŽ ŝŶĨůƵĞŶĐĞ ƚŚĞ ƵƚŝůŝnjĂƚŝŽŶ ŽĨ ŵŝŶŝŵĂůůLJ ŝŶǀĂƐŝǀĞ ƚĞĐŚŶŝƋƵĞƐ ĂŶĚ ƉŽƚĞŶƚŝĂůůLJ ŚŝŐŚůŝŐŚƚ ĚŝƐƉĂƌŝƚŝĞƐ ŝŶ ĐƵƌƌĞŶƚ ŚĞƌŶŝĂ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ĂŶĚ ĐĂƌĞ͘ • sĞŶƚƌĂů ŚĞƌŶŝĂƐ ŽĐĐƵƌ Ăƚ ĂŶ ĂƉƉƌŽdžŝŵĂƚĞ ƌĂƚĞ ŽĨ ϭϱ – ϮϬй ĨŽůůŽǁŝŶŐ ŐĂƐƚƌŽŝŶƚĞƐƚŝŶĂů ƐƵƌŐĞƌLJ ƚŚĂƚ ǀŝŽůĂƚĞƐ ƚŚĞ ƉĞƌŝƚŽŶĞƵŵ ǁŝƚŚ ŵŽƌĞ ƚŚĂŶ ϰϬϬ͕ ϬϬϬ ǀĞŶƚƌĂů ŚĞƌŶŝĂ ƌĞƉĂŝƌƐ ŽĐĐƵƌƌŝŶŐ ĞĂĐŚ LJĞĂƌ͘ • DŝŶŝŵĂůůLJ ŝŶǀĂƐŝǀĞ ƚĞĐŚŶŝƋƵĞƐ ƐƵĐŚ ĂƐ ůĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐ ĂŶĚ ƌŽďŽƚŝĐ ƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐ ŵĂLJ LJŝĞůĚ ďĞƚƚĞƌ ƉŽƐƚŽƉĞƌĂƚŝǀĞ ŽƵƚĐŽŵĞƐ͕ ŝŶĐůƵĚŝŶŐ ůŽǁĞƌ ƌĂƚĞƐ ŽĨ ƐƵƌŐŝĐĂů ƐŝƚĞ ŝŶĨĞĐƚŝŽŶƐ͕ ŚĞƌŶŝĂ ƌĞĐƵƌƌĞŶĐĞ͕ ĂŶĚ ƉŽƐƚŽƉĞƌĂƚŝǀĞ ƉĂŝŶ͘ ϯ͕ϰ • ĞƐƉŝƚĞ ƚŚĞ ƉŽƚĞŶƚŝĂů ĂĚǀĂŶƚĂŐĞƐ ŽĨ ŵŝŶŝŵĂůůLJ ŝŶǀĂƐŝǀĞ ƚĞĐŚŶŝƋƵĞƐ͕ ƐƉĞĐŝĨŝĐĂůůLJ ƌŽďŽƚŝĐ ŚĞƌŶŝĂ ƌĞƉĂŝƌƐ͕ ƐƵĐŚ ƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐ ĐŽŵĞ ǁŝƚŚ Ă ŚŝŐŚĞƌ ŽƉĞƌĂƚŝǀĞ ĐŽƐƚ͘ • ^ƚƵĚŝĞƐ ŽŶ ƌŽďŽƚŝĐ ĐŽůŽƌĞĐƚĂů ĐĂƌĞ ŚĂǀĞ ƐŚŽǁŶ ƚŚĂƚ ĨĂĐƚŽƌƐ ƐƵĐŚ ĂƐ ƌĂĐĞ ĂŶĚ ŐĞŶĚĞƌ ůŝŵŝƚ ƚŚĞ ƵƚŝůŝnjĂƚŝŽŶ ŽĨ ŵŝŶŝŵĂůůLJ ŝŶǀĂƐŝǀĞ ĂƉƉƌŽĂĐŚĞƐ͘ • /ƚ ŝƐ ƵŶĐůĞĂƌ ǁŚĂƚ ĨĂĐƚŽƌƐ ŚŽůĚ ƚŚĞ ŐƌĞĂƚĞƐƚ ƐŝŐŶŝĨŝĐĂŶĐĞ ŝŶ ĚĞƚĞƌŵŝŶŝŶŐ ƐƵƌŐŝĐĂů ĂƉƉƌŽĂĐŚ ŝŶ ŚĞƌŶŝĂ ĐĂƌĞ͘ DĞƚŚŽĚƐ : • ůŝŐŝďůĞ ƐƚƵĚŝĞƐ ǁĞƌĞ ŝĚĞŶƚŝĨŝĞĚ ƚŚƌŽƵŐŚ WƵďDĞĚ ĂŶĚ D ^ ŝŶ EŽǀĞŵďĞƌ ϮϬϮϯ͘ • ^ƚƵĚŝĞƐ ŝĚĞŶƚŝĨŝĞĚ ŝŶ ƚŚĞ ƐLJƐƚĞŵĂƚŝĐ ƐĞĂƌĐŚ ǁĞƌĞ ƵƉůŽĂĚĞĚ ƚŽ ZĂLJLJĂŶ ĨŽƌ ƐĐƌĞĞŶŝŶŐ ŽĨ ĂƌƚŝĐůĞƐ͘ ĂĐŬŐƌŽƵŶĚ͗ Background and Methods

• &ĞŵĂůĞ ƉĂƚŝĞŶƚƐ͕ ŽďĞƐĞ ƉĂƚŝĞŶƚƐ͕ ĂŶĚ ƉĂƚŝĞŶƚƐ ǁŝƚŚ ƉƌŝǀĂƚĞ ŝŶƐƵƌĂŶĐĞ Ăůů ŚĂĚ ŝŶĐƌĞĂƐĞĚ ŽĚĚƐ ŽĨ ƵŶĚĞƌŐŽŝŶŐ Ă ŵŝŶŝŵĂůůLJ ŝŶǀĂƐŝǀĞ ƚĞĐŚŶŝƋƵĞ ĨŽƌ ǀĞŶƚƌĂů ŚĞƌŶŝĂ ƌĞƉĂŝƌ ĐŽŵƉĂƌĞĚ ƚŽ ĂŶ ŽƉĞŶ ƚĞĐŚŶŝƋƵĞ͘

&ŝŐƵƌĞ ϭ͘ &ůŽǁ ĚŝĂŐƌĂŵ ŽĨ ƐƚƵĚLJ ŝĚĞŶƚŝĨŝĐĂƚŝŽŶ ĂŶĚ ƐĞůĞĐƚŝŽŶ

• &ĞŵĂůĞ͗ ϮϬй ŚŝŐŚĞƌ • KďĞƐĞ͗ ϰϲй ŚŝŐŚĞƌ • WƌŝǀĂƚĞ ŝŶƐƵƌĂŶĐĞ͗ ϴй ŚŝŐŚĞƌ

• WĂƚŝĞŶƚƐ ǁŝƚŚ DĞĚŝĐĂƌĞ͕ DĞĚŝĐĂŝĚ͕ ĂŶĚ ŶŽŶͲǁŚŝƚĞ ƉĂƚŝĞŶƚƐ ǁĞƌĞ ůĞƐƐ ůŝŬĞůLJ ƚŽ ƵŶĚĞƌŐŽ ŵŝŶŝŵĂůůLJ ŝŶǀĂƐŝǀĞ ƐƵƌŐĞƌLJ ĐŽŵƉĂƌĞĚ ƚŽ ĂŶ ŽƉĞŶ ƐƵƌŐĞƌLJ͘ • EŽŶͲǁŚŝƚĞ͗ ϭϬй ůŽǁĞƌ

• DĞĚŝĐĂƌĞ͗ ϳй ůŽǁĞƌ • DĞĚŝĐĂŝĚ͗ ϴй ůŽǁĞƌ

• EŽ ƐŝŐŶŝĨŝĐĂŶƚ ĞĨĨĞĐƚ ǁĂƐ ƐĞĞŶ ŝŶ ƉĂƚŝĞŶƚƐ ǁŝƚŚ Ă ůŽǁĞƌ ŝŶĐŽŵĞ ĂŶĚ ƉĂƚŝĞŶƚƐ ƵŶĚĞƌŐŽŝŶŐ ƐƵƌŐĞƌLJ Ăƚ ĂŶ ĂĐĂĚĞŵŝĐ ƚĞĂĐŚŝŶŐ ĐĞŶƚĞƌ͘

References • WƌĞǀŝŽƵƐ ƌĞƐĞĂƌĐŚ ŚĂƐ ƐŚŽǁŶ ƚŚĂƚ ƌĂĐĞ͕ ŝŶƐƵƌĂŶĐĞ ƐƚĂƚƵƐ͕ ŝŶĐŽŵĞ͕ ĂŶĚ ŚŽƐƉŝƚĂů ƐŝnjĞ ĞĨĨĞĐƚ ƚŚĞ ŽĚĚƐ ŽĨ ƌĞĐĞŝǀŝŶŐ ƌŽďŽƚŝĐ ĂŶĚͬ Žƌ ůĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐ ĐŽůŽƌĞĐƚĂů ĐĂŶĐĞƌ ƐƵƌŐĞƌLJ ĐŽŵƉĂƌĞĚ ƚŽ ĂŶ ŽƉĞŶ ƉƌŽĐĞĚƵƌĞ͘ • ŐĞ͕ ĐŽŵŽƌďŝĚŝƚŝĞƐ͕ ĂŶĚ ƉƌŝŽƌ ƐƵƌŐĞƌŝĞƐ ĂƌĞ ŝŵƉŽƌƚĂŶƚ ĨĂĐƚŽƌƐ ŝŶ ƐƵƌŐŝĐĂů ĚĞĐŝƐŝŽŶͲ ŵĂŬŝŶŐ͘ • dŚĞ ůĂĐŬ ŽĨ ƐŝŐŶŝĨŝĐĂŶƚ ŝŵƉĂĐƚ ĨƌŽŵ ĐĞƌƚĂŝŶ ŶŽŶͲĐůŝŶŝĐĂů ǀĂƌŝĂďůĞƐ ƉƌŽŵƉƚƐ ĨƵƌƚŚĞƌ ĞdžƉůŽƌĂƚŝŽŶ ŝŶƚŽ ƚŚĞ ŶƵĂŶĐĞĚ ĚLJŶĂŵŝĐƐ ŽĨ ŚĞĂůƚŚĐĂƌĞ ĂĐĐĞƐƐŝďŝůŝƚLJ͘ • dŚĞ ŝĚĞŶƚŝĨŝĞĚ ĚĂƚĂ ďƌŝŶŐ ĂƚƚĞŶƚŝŽŶ ƚŽ ƉŽƚĞŶƚŝĂů ĚŝƐƉĂƌŝƚŝĞƐ ŝŶ ĂĐĐĞƐƐ ƚŽ ŶĞǁĞƌ ĂŶĚ ƉŽƐƐŝďůLJ ĂĚǀĂŶƚĂŐĞŽƵƐ ŽƉĞƌĂƚŝǀĞ ĂƉƉƌŽĂĐŚĞƐ͘ • ĚĚƌĞƐƐŝŶŐ ƚŚĞƐĞ ŝŶĞƋƵŝƚŝĞƐ ďĂƐĞĚ ŽŶ ŐĞŶĚĞƌ͕ ƌĂĐĞ͕ ĂŶĚ ŝŶƐƵƌĂŶĐĞ ƐƚĂƚƵƐ ŝƐ ŝŵƉĞƌĂƚŝǀĞ ĨŽƌ ĂĐŚŝĞǀŝŶŐ ŵŽƌĞ ŝŶĐůƵƐŝǀĞ ŚĞĂůƚŚĐĂƌĞ ƉƌĂĐƚŝĐĞƐ͘ • &ƵƚƵƌĞ ƌĞƐĞĂƌĐŚ ĞŶĚĞĂǀŽƌƐ ƐŚŽƵůĚ ůĞǀĞƌĂŐĞ ƚŚĞƐĞ ĚĂƚĂ ƉŽŝŶƚƐ ƚŽ ĚĞůǀĞ ĚĞĞƉĞƌ ŝŶƚŽ ƚŚĞ ŵƵůƚŝĨĂĐĞƚĞĚ ĂƐƉĞĐƚƐ ŝŶĨůƵĞŶĐŝŶŐ ƐƵƌŐŝĐĂů ĚĞĐŝƐŝŽŶƐ ĂŶĚ ĞdžƉůŽƌĞ ŝŶƚĞƌǀĞŶƚŝŽŶƐ ĂŝŵĞĚ Ăƚ ƉƌŽŵŽƚŝŶŐ ĞƋƵŝƚĂďůĞ ŚĞĂůƚŚĐĂƌĞ ĚĞůŝǀĞƌLJ͘ ϭ͘ ŽŶŬŽƌ ͕ 'ŽŶnjĂůĞnj ͕ 'ĂůůĂƐ D͕ ,ĞůďŝŐ D͕ tĞŝŶƐƚĞŝŶ ͕ ZŽĚƌŝŐƵĞnj :͘ ƵƌƌĞŶƚ ƉĞƌƐƉĞĐƚŝǀĞƐ ŝŶ ƌŽďŽƚŝĐ ŚĞƌŶŝĂ ƌĞƉĂŝƌ͘ ZŽďŽƚ ^ƵƌŐ͗ ZĞƐ ZĞǀ ϮϬϭϳ͖ ϰ͗ ϱϳ – ϲϳ͘ ŚƚƚƉƐ͗ͬͬ ĚŽŝ͘ ŽƌŐͬ ϭϬ͘ Ϯϭϰϳͬ Z^ZZ͘ ^ϭϬϭϴϬϵ͘ Ϯ͘ WŽƵůŽƐĞ <͕ ^ŚĞůƚŽŶ :͕ WŚŝůůŝƉƐ ^͕ Ğƚ Ăů͘ ƉŝĚĞŵŝŽůŽŐLJ ĂŶĚ ĐŽƐƚ ŽĨ ǀĞŶƚƌĂů ŚĞƌŶŝĂ ƌĞƉĂŝƌ͗ ŵĂŬŝŶŐ ƚŚĞ ĐĂƐĞ ĨŽƌ ŚĞƌŶŝĂ ƌĞƐĞĂƌĐŚ͘ ,ĞƌŶŝĂ͘ ϮϬϭϮ͖ ϭϲ;ϮͿ͗ ϭϳϵ – ϴϯ͘ ŚƚƚƉƐ͗ͬͬ ĚŽŝ͘ ŽƌŐͬ ϭϬ͘ ϭϬϬϳͬ ƐϭϬϬϮϵͲϬϭϭͲϬϴϳϵͲϵ͘ ϯ͘ ŬĞƌ ,,͕ ,ĂŶƐƐŽŶ D ͕ ƵƵŶĞŶ D͕ Ğƚ Ăů͘ >ĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐ ǀƐ ŽƉĞŶ ŝŶĐŝƐŝŽŶĂů ŚĞƌŶŝĂ ƌĞƉĂŝƌ͘ : D ^ƵƌŐ ϮϬϭϯ͖ ϭϰϴ;ϯͿ͗ Ϯϱϵ͘ ŚƚƚƉƐ͗ͬͬ ĚŽŝ͘ ŽƌŐͬ ϭϬ͘ ϭϬϬϭͬ ũĂŵĂƐƵƌŐ͘ ϮϬϭϯ͘ ϭϰϲϲ͘ ϰ͘ ů ŚĂůĂďŝ ,͕ >ĂƌŬŝŶ :͕ DĞŚŝŐĂŶ ͕ DĐ ŽƌŵŝĐŬ W͘ ƐLJƐƚĞŵĂƚŝĐ ƌĞǀŝĞǁ ŽĨ ůĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐ ǀĞƌƐƵƐ ŽƉĞŶ ĂďĚŽŵŝŶĂů ŝŶĐŝƐŝŽŶĂů ŚĞƌŶŝĂ ƌĞƉĂŝƌ͕ ǁŝƚŚ ŵĞƚĂͲĂŶĂůLJƐŝƐ ŽĨ ƌĂŶĚŽŵŝnjĞĚ ĐŽŶƚƌŽůůĞĚ ƚƌŝĂůƐ͘ /Ŷƚ : ^ƵƌŐ ϮϬϭϱ͖ ϮϬ͗ ϲϱ – ϳϰ͘ ŚƚƚƉƐ͗ͬͬ ĚŽŝ͘ ŽƌŐͬ ϭϬ͘ ϭϬϭϲͬ ũ͘ ŝũƐƵ͘ ϮϬϭϱ͘ Ϭϱ͘ ϬϱϬ͘ ϱ͘ zĞ͕ >͕͘ ŚŝůĚĞƌƐ͕ ͘ W͕͘ ĚĞ sŝƌŐŝůŝŽ͕ D͕͘ ^ŚĞŶŽLJ͕ Z͕͘ DĞĚĞƌŽƐ͕ D͘ ͕͘ DĂŬ͕ ^͘ ^͕͘ ͘͘͘ Θ DĂŐŐĂƌĚͲ'ŝďďŽŶƐ͕ D͘ ;ϮϬϮϭͿ͘ ůŝŶŝĐĂů ŽƵƚĐŽŵĞƐ ĂŶĚ ĐŽƐƚ ŽĨ ƌŽďŽƚŝĐ ǀĞŶƚƌĂů ŚĞƌŶŝĂ ƌĞƉĂŝƌ͗ ƐLJƐƚĞŵĂƚŝĐ ƌĞǀŝĞǁ͘ :^ ŽƉĞŶ͕ ϱ;ϲͿ͕ njƌĂďϬϵϴ͘ ϲ͘ ,ŽǁĂƌĚ͕ Z͕͘ ŚůĞƌƐ͕ ͕͘ ĞůĂŶĞLJ͕ >͕͘ ^ŽůĂŶŽ͕ Y͕͘ ^ŚĞŶ͕ D͕͘ ŶŐůĞƐďĞ͕ D͕͘ ͘͘͘ Θ dĞůĞŵ͕ ͘ ;ϮϬϮϯͿ͘ ^Ğdž ĚŝƐƉĂƌŝƚŝĞƐ ŝŶ ƚŚĞ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ĂŶĚ ŽƵƚĐŽŵĞƐ ŽĨ ǀĞŶƚƌĂů ĂŶĚ ŝŶĐŝƐŝŽŶĂů ŚĞƌŶŝĂ ƌĞƉĂŝƌ͘ ^ƵƌŐŝĐĂů ŶĚŽƐĐŽƉLJ͕ ϯϳ;ϰͿ͕ ϯϬϲϭͲϯϬϲϴ͘ ϳ͘ ŽĂŬůĞLJ͕ <͘ D͕͘ ^ŝŵƐ͕ ^͘ D͕͘ WƌĂƐĂĚ͕ d͕͘ >ŝŶĐŽƵƌƚ͕ ͘ ͕͘ ƵŐĞŶƐƚĞŝŶ͕ s͘ ͕͘ ^ŝŶŐ͕ Z͘ &͕͘ ͘͘͘ Θ ŽůĂǀŝƚĂ͕ W͘ ͘ ;ϮϬϭϳͿ͘ ŶĂƚŝŽŶǁŝĚĞ ĞǀĂůƵĂƚŝŽŶ ŽĨ ƌŽďŽƚŝĐ ǀĞŶƚƌĂů ŚĞƌŶŝĂ ƐƵƌŐĞƌLJ͘ dŚĞ ŵĞƌŝĐĂŶ :ŽƵƌŶĂů ŽĨ ^ƵƌŐĞƌLJ͕ Ϯϭϰ;ϲͿ͕ ϭϭϱϴͲϭϭϲϯ͘ ϴ͘ WĞƌĞŝƌĂ͕ :͘ ͕͘ >ſƉĞnjͲ ĂŶŽ͕ D͕͘ ,ĞƌŶĄŶĚĞnjͲ'ƌĂŶĂĚŽƐ͕ W͕͘ Θ &ĞůŝƵ͕ y͘ ;ϮϬϭϲͿ͘ /ŶŝƚŝĂů ƌĞƐƵůƚƐ ŽĨ ƚŚĞ ŶĂƚŝŽŶĂů ƌĞŐŝƐƚƌLJ ŽĨ ŝŶĐŝƐŝŽŶĂů ŚĞƌŶŝĂ͘ ŝƌƵպà ƐƉĂŹŽůĂ ; ŶŐůŝƐŚ ĚŝƚŝŽŶͿ͕ ϵϰ;ϭϬͿ͕ ϱϵϱͲ ϲϬϮ͘ ϵ͘ >ĞĞ͕ :͕͘ DĂďĂƌĚLJ͕ ͕͘ <ĞƌŵĂŶŝ͕ Z͕͘ >ŽƉĞnj͕ D͕͘ WĞĐƋƵĞdž͕ E͕͘ Θ DĐ ůƵŶĞLJ͕ ͘ ;ϮϬϭϯͿ͘ >ĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐ ǀƐ ŽƉĞŶ ǀĞŶƚƌĂů ŚĞƌŶŝĂ ƌĞƉĂŝƌ ŝŶ ƚŚĞ ĞƌĂ ŽĨ ŽďĞƐŝƚLJ͘ : D ƐƵƌŐĞƌLJ͕ ϭϰϴ;ϴͿ͕ ϳϮϯͲϳϮϲ͘ ϭϬ͘ LJƵƐŽ͕ ^͘ ͕͘ <ĂƚnjĞŶ͕ D͘ D͕͘ ůĂĚĞŐďĂŵŝ͕ ͘ '͕͘ EĂLJĂŬ͕ Z͘ ͕͘ ƵŐĞŶƐƚĞŝŶ͕ s͘ ͕͘ ,ĞŶŝĨŽƌĚ͕ ͘ d͕͘ Θ ŽůĂǀŝƚĂ͕ W͘ ͘ ;ϮϬϮϮͿ͘ EĂƚŝŽŶǁŝĚĞ ƌĞĂĚŵŝƐƐŝŽŶƐ ĂŶĂůLJƐŝƐ ŽĨ ŵŝŶŝŵĂůůLJ ŝŶǀĂƐŝǀĞ ǀĞƌƐƵƐ ŽƉĞŶ ǀĞŶƚƌĂů ŚĞƌŶŝĂ ƌĞƉĂŝƌ͗ Ă ƌĞƚƌŽƐƉĞĐƚŝǀĞ ƉŽƉƵůĂƚŝŽŶͲďĂƐĞĚ ƐƚƵĚLJ͘ dŚĞ ŵĞƌŝĐĂŶ ^ƵƌŐĞŽŶ͕ ϴϴ;ϯͿ͕ ϰϲϯͲϰϳϬ͘ ϭϭ͘ ůŬŚĂƚŝď͕ ,͕͘ &ĂĨĂũ͕ ͕͘ KůƐŽŶ͕ D͕͘ ^ƚĞǁĂƌƚ͕ d͕͘ Θ <ƌƉĂƚĂ͕ ͘ D͘ ;ϮϬϭϵͿ͘ WƌŝŵĂƌLJ ƵŶĐŽŵƉůŝĐĂƚĞĚ ŵŝĚůŝŶĞ ǀĞŶƚƌĂů ŚĞƌŶŝĂƐ͗ ĨĂĐƚŽƌƐ ƚŚĂƚ ŝŶĨůƵĞŶĐĞ ĂŶĚ ŐƵŝĚĞ ƚŚĞ ƐƵƌŐŝĐĂů ĂƉƉƌŽĂĐŚ͘ ,ĞƌŶŝĂ͕ Ϯϯ͕ ϴϳϯͲϴϴϯ͘ ϭϮ͘ ,ŽǁĂƌĚ͕ Z͕͘ ŚůĞƌƐ͕ ͕͘ ĞůĂŶĞLJ͕ >͕͘ ^ŽůĂŶŽ͕ Y͕͘ ^ŚĞŶ͕ D͕͘ ŶŐůĞƐďĞ͕ D͕͘ ͘͘͘ Θ dĞůĞŵ͕ ͘ ;ϮϬϮϯͿ͘ ^Ğdž ĚŝƐƉĂƌŝƚŝĞƐ ŝŶ ƚŚĞ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ĂŶĚ ŽƵƚĐŽŵĞƐ ŽĨ ǀĞŶƚƌĂů ĂŶĚ ŝŶĐŝƐŝŽŶĂů ŚĞƌŶŝĂ ƌĞƉĂŝƌ͘ ^ƵƌŐŝĐĂů ŶĚŽƐĐŽƉLJ͕ ϯϳ;ϰͿ͕ ϯϬϲϭͲϯϬϲϴ͘ ϭϯ͘ ŚĞƌ͕ ͘ s͕͘ <ƵďĂƐŝĂŬ͕ :͘ ͕͘ ĂůLJ͕ ^͘ ͕͘ :ĂŶƐƐĞŶ͕ /͕͘ ĞnjŝĞů͕ ͘ :͕͘ DŝůůŝŬĂŶ͕ <͘ t͕͘ ͘͘͘ Θ >ƵƵ͕ D͘ ͘ ;ϮϬϭϱͿ͘ dŚĞ ƵƚŝůŝnjĂƚŝŽŶ ŽĨ ůĂƉĂƌŽƐĐŽƉLJ ŝŶ ǀĞŶƚƌĂů ŚĞƌŶŝĂ ƌĞƉĂŝƌ͗ ĂŶ ƵƉĚĂƚĞ ŽĨ ŽƵƚĐŽŵĞƐ ĂŶĂůLJƐŝƐ ƵƐŝŶŐ ^ͲE^Y/W ĚĂƚĂ͘ ^ƵƌŐŝĐĂů ŶĚŽƐĐŽƉLJ͕ Ϯϵ͕ ϭϬϵϵͲϭϭϬϰ͘ dŚĂŶŬ LJŽƵ ƚŽ ƌĞƐƚǁŽŽĚ DĞĚŝĐĂů ĞŶƚĞƌ ĂŶĚ ƚŚĞ ĚǁĂƌĚ sŝĂ ŽůůĞŐĞ ŽĨ KƐƚĞŽƉĂƚŚŝĐ DĞĚŝĐŝŶĞ ĨŽƌ ĂůůŽǁŝŶŐ ƚŚŝƐ ƐƚƵĚLJ ƚŽ ƚĂŬĞ ƉůĂĐĞ͘ ĚĚŝƚŝŽŶĂů ƚŚĂŶŬƐ ƚŽ ƌ͘ ĂǀŝĚ ZĞĚĚĞŶ ĨŽƌ ƌĞǀŝĞǁŝŶŐ ĂŶĚ ƉƌŽǀŝĚŝŶŐ ĂĚǀŝĐĞ ŽŶ ƐƚĂƚŝƐƚŝĐĂů ĂŶĂůLJƐŝƐ ĂŶĚ ,ŝƌĂŵ ZŽŐĞƌƐ ĨŽƌ ůŝďƌĂƌLJ ĂƐƐŝƐƚĂŶĐĞ͘ dŚŝƐ ƐƚƵĚLJ ĚŝĚ ŶŽƚ ŵĞĞƚ ĐƌŝƚĞƌŝĂ ĨŽƌ /Z ĂƉƉƌŽǀĂů ƉĞƌ ĚǁĂƌĚ sŝĂ ŽůůĞŐĞ ŽĨ KƐƚĞŽƉĂƚŚŝĐ DĞĚŝĐŝŶĞ /Z ͘ Acknowledgements

dĂďůĞ ϭ͘ DĞƚĂͲĂŶĂůLJƚŝĐ ƌĞƐƵůƚƐ ĨŽƌ ƵƚŝůŝnjĂƚŝŽŶ ŽĨ ŵŝŶŝŵĂůůLJ ŝŶǀĂƐŝǀĞ ǀƐ ůĂƉĂƌŽƐĐŽƉŝĐ ƐƵƌŐĞƌLJ ďLJ ƉĂƚŝĞŶƚͲ ůĞǀĞů ĂŶĚ ŚŽƐƉŝƚĂůͲůĞǀĞů ĨĂĐƚŽƌƐ

&ŝŐƵƌĞ Ϯ͘ WůŽƚ ŽĨ ŽǀĞƌĂůů ŽĚĚƐ ƌĂƚŝŽƐ ĨŽƌ ĞĂĐŚ ĨĂĐƚŽƌ ĂŶĚ ŝƚƐ ĂƐƐŽĐŝĂƚŝŽŶ ǁŝƚŚ ŵŝŶŝŵĂůůLJ ŝŶǀĂƐŝǀĞ ǀƐ ŽƉĞŶ ƐƵƌŐĞƌLJ ƵƚŝůŝnjĂƚŝŽŶ

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